ASUHAN
KEBIDANAN PADA
IBU BERSALIN FISIOLOGIS
DI RUANG VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SHALEH
BANJARMASIN 2013
PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Kamis/10 januari 2013
Jam : 14.00 Wita
No. RMK :12.83.03
A. DATA
SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : DII
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mesjid Jani
Gang. 2 RT. 02 No.35
b. Identitas Suami
Nama : Tn. G
Umur : 36 tahun
Suku/Bangsa :
Banjar/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
Jl. Mesjid Jani Gang. 2 RT. 02 No.35
2. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan hamil ketiga
memiliki 1 anak hidup dan 1 kali keguguran, sedang hamil 9 bulan datang kerumah
sakit karena perutnya mules-mules semakin sering dan kuat. Mules-mules dan disertai
pengeluaran lender darah dimulai sejak pukul 03.00 wita tanggal 10 Januari 2013.
3. Status
Perkawinan
a. Kawin : 1 kali
b. Lamanya
perkawinan : 7 tahun
c. Dengan
suami sekarang : ya
4. Riwayat
Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat
Obstetri
1) Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya :
7 hari
Banyaknya : 4 kali ganti
pembalut
Dismenorhoe : tidak
HPHT : 16-04-2012
TP : 23-01-2013
2) Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Ket
|
||||||
|
Tahun
|
Umur Kehamilan
|
Cara
|
Tempat
|
Penolong
|
Anak
|
Lochea
|
Asi
|
|||
|
JK
|
PB/BB
|
|||||||||
|
1.
2.
3.
|
2007
2011
2012
|
Aterm
<20 minggu
Ini
|
Sungsang
-
-
|
Di rumah
-
-
|
Bidan
-
-
|
♀
-
-
|
51cm/
2600kg
-
-
|
Normal
-
-
|
Lancar
-
-
|
Hidup
Abortus
-
|
3) Riwayat
Kehamilan Sekarang
a) Trimester
I
ANC : 1 kali di bidan pada umur kehamilan 11 minggu Keluhan :
mual dan pusing
Terapi : antacid 1x1, SF
30 tablet 1x1
Nasehat : makan dalam porsi kecil tapi sering
b) Trimester
II
ANC :
3 kali di bidan pada umur kehamilan 15 minggu, 20
minggu dan 24
minggu
Keluhan :
kaki pegal dan sering pusing
Terapi : SF 30
tablet 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1 dan Vitamin
C 1x1
Nasehat :
perbanyak istirahat.
c) Trimester
III
ANC :
2 kali di bidan dan 2 kali di dokter SP.OG pada umur
kehamilan 28
minggu, 32 minggu, 36 minggu dan 38
minggu
Keluhan :
sembelit dan mudah lelah
Terapi :
Tablet Fe 30 tablet 1x1 , Vitamin Bcomplex 1x1
Nasehat :
Anjuran untuk USG, perbanyak makan sayur dan buah,
istirahat yang cukup dan konseling tanda-tanda persalinan
b. Riwayat
Ginekologi
Ibu tidak pernah
menderita penyakit mioma uteri, kista ovarium, kanker serviks atau kanker
korpus uteri.
5. Riwayat
KB
Sebelum
kehamilan pertama ibu menggunakan KB pil progesteron selama 1 tahun. Setelah
melahirkan anak petama, ibu menggunakan KB suntik progesteron selama 3 tahun,
kemudian berhenti karena ingin hamil lagi. Namun ibu mengalami abortus dan
pasca kuret ibu tidak menggunakan kobtrasepsi apapun selama 1 tahun.
6. Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat
Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes mellitus
maupun penyakit menular.
b. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan
di pihak keluarga baik dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
7. Data
Biologis
a. Nutrisi
Selama di rumah
sakit ibu hanya minum air putih dan makan 1 kali.
b. Eliminasi
Di rumah sakit
ibu tidak BAB dan hanya BAK sebanyak 2 kali.
c. Aktivitas
Di rumah sakit
ibu hanya berbaring di tempat ridur dan aktivitas dibantu oleh suami.
8. Data Psikologis
Ibu merasa
bahagia dengan kehamilannya dan tidak sabar menanti persalinan bayinya.
9. Data Psikososial
Suami dan
keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ibu, sehingga hubungan ibu dan
keluarga berjalan dengan baik.
10. Spiritual
Ibu selalu
berdoa untuk keselamatannya dan bayinya. Ibu yakin Allah akan menolong
kelancaran persalinannya.
B. DATA
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan
Umum
a. Keadaan
Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Berat
Badan : 60 kg
d. Tinggi
Badan : 153 cm
e. Lingkar
Lengan : 26 cm
f. Tanda-Tanda
Vital
Tekanan Darah :
120/90 mmHg
Nadi :
88x/menit
Suhu :
36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
2. Pemeriksaan
Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : kulit kepala tampak bersih, rambut tidak rontok dan
tidak ada
ketombe
2) Muka : tidak tampak pucat, dan tidak ada cloasma gravidarum
3) Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikteris
4) Mulut : tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor dan tidak ada
caries dentis
5) Telinga : telinga tampak bersih dan tidak ada serumen
6) Leher : tidak terlihat pembesaran vena jugularis
7) Payudara : bentuk simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada areola kiri dan kanan dan tidak terlihat
benjolan
abnormal
8) Abdomen :
perut membuncit, tidak terlihat bekas operasi
9) Genetalia :
terlihat adanya pengeluaran lender bercampur darah
10) Ekstrimitas :
tangan dan kaki baik kiri maupun kanan tidak terlihat
edema dan varises
b. Palpasi
Leopold I : meraba fundus
uteri, teraba lunak, besar dan tidak melenting.
TFU = 28 cm.
Leopold II : bagian kanan
perut ibu teraba bidang datar, keras dan
memanjang seperti papan, bagian kiri perut
ibu teraba bagian
bagian kecil janin ( pu-ka).
Leopold III : teraba bundar, keras dan
melenting pada bagian terbawah janin
(presentasi kepala)
Leopold IV : waktu perabaan hanya sebagian dari bagian terbawah janin
yang masih
berada di atas simfisis 3/5 telah turun melewati bidang tengah rongga panggul. Penurunan
kepala berdada di HIII (2/5)
c. Auskultasi
Denyut jantung janin (+),
terdengar 144x/ menit (12-12-12) teratur, punktum maksimum di 1/3 antara pusat
dan SIAS kanan ibu (pu-ka).
d. Periksa
Dalam
1) Jam : 14. 30 wita
2) Pembukaan :
lengkap (10 cm)
3) Keadaan
Portio : tidak teraba
4) Ketuban : jernih
5) Presentasi :
kepala
6) Penurunan : ubun-ubun kecil depan di HIII atau 2/5
e. His
Frekuensi his 5
kali dalam 10 menit dan lama his masing-masing lebih dari 40 detik.
C.
ASASSMENT
Ibu G3P1A1 hamil 38
minggu, inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kanan,
ketuban (-), presentasi kepala sudah masuk PAP di hodge III (2/5).
D.
PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2.
Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang bila ada kontraksi
yaitu tarik napas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut.
3.
Menganjurkan ibu minum saat tidak ada kontraksi.
4.
Mempersiapkan alat
-
partus set yang berisi klem arteri, 1/2
kocher, gunting umbilikal, gunting episiotomi.
-
Heating set yang berisi needle holder, jarum otot dan kulit,
kassa gunting
benang.
-
Obat-obatan yaitu oksitosin 10 IU dalam
spuit
-
Lain-lain yaitu under pad, perlak, Waskom, Bangkok,
5.
Mempersiapkan alat perlindungan diri yaitu celemek,
sarung tangan, masker, sepatu tertutup.
6.
Mempersiapkan pasien, yaitu mengatur posisi ibu dan
mengatur lingkungan.
7. Mengobservasi
kemajuan persalinan.
CATATAN
KEMAJUAN PERSALINAN
|
No.
|
Hari/Tanggal
Jam
|
|
Catatan Kemajuan Persalinan
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
1.
|
Kamis, 10 januari 2013
Pukul 14.45 Wita
|
S:
O
A:
P:
|
Ibu mengatakan perutnya mules-mules yang semakin kuat dan sering serta
ada perasaan ingin meneran.
o
Keadaan
Umum baik
o Kesadaran : Compos mentis
o
Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
o VT : Ø lengkap, Presentasi
kepala (pres-kep),penurunan kepala
2/5, Hodge III
o His : Frekuensi his 5 kali dalam 10 menit dan lama his
masing-masing lebih dari 40 detik.
o Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
Ibu G3P1A1, hamil 38 minggu inpartu
kala II, janin tunggal hidup intra, punggung kanan, presentasi kepala sudah
masuk PAP di HIII ( 2/5).
a.
Memberitahuan
hasil pemeriksaan pada ibu yaitu:
Keadaan Umum :
baik
Tanda-Tanda
Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
Pembukaan lengkap (10 cm), dengan penurunan kepala 2/5. Dan ibu sudah
memasuki kala pengeluaran janin.
b.
Memastikan partus set telah siap digunakan
c.
Mempersiapkan diri penolong
d.
Melakukan amniotomi karena ketubanbelum pecah
e.
Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi
ibu untuk mengejan dengan kuat
f.
Melakukan episiotomi karena perineum kaku
g.
Menolong kelahiran bayi dengan tangan kiri pada kepala bayi
sambil menahan vulva bagian atas, tangan kanan menahan
perineum, menyeka mukacek lilitan tali pusat, menunggu putaran paksi luar, meletakkan tangan kanan di atas dan
tangan kiri di bawah pada masing-masing sisi kepala bayi
(biparietal), melakukantarikan ke bawah sesuai jalan lahir, tangan kanan menyangga kepala,
leher, dan bahu janin (sangga), tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong
dantungkai bawah janin (susur)
Bayi lahir spontan belakang
kepala pukul 15.20 wita,
segera menangis, APGAR
score 7,8,9, jenis kelamin laki-laki, BB = 2600 gram, PB = 50 cm.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
2.
|
Kamis, 10 Januari 2013
Pukul 15.25 wita
|
S :
O:
A:
P
|
Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan mules dan nyeri pada daerah
genitalnya.
Fundus teraba keras, uterus membundar, tali pusat memanjang, dan ada
perdarahan sedikit dan mendadak.
Keadaan Umum : baik
Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
Kontraksi uterus baik.
Perdarahan dalam batas normal (± 100 cc)
Kala III, pengeluaran plasenta
a.
Memberitahu
ibu hasil pemeriksaan dan memberitahukan ibu telah memasuki kala pengeluaran
plasenta.
b.
Memastikan janin tunggai
c.
Memberitahu ibu bahwa akan
disuntik oksitosin
d.
Menyuntikkan oksitosin 10 IU
secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu
e.
Melakukan dorso kranial saat
kontraksi dan melakukan PTT
f.
Melakukan masase uterus
g.
Memeriksa kelengkapan plasenta (plasenta, kotiledon, selaput ketuban)
Plasenta lahir pukul 15.30 wita, lengkap beserta
selaputnya, insersi tali pusat sentralis, tidak ada infark.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
3.
|
Kamis, 10 Januari 2013
Pukul 15. 40 wita
|
S
O
A
P
|
Ibu mengatakan nyeri pada daerah genitalia
o
Keadaan
umum baik
o
Tanda-tanda
vital : TD: 120/90 mmHg
N : 88x/menit
R : 26x/menit
T : 37o
o
Perinneum
terdapat luka episiotomi dan perineum tidak utuh.
o
Perdarahan
dalam batas normal
o
Kontraksi
uterus baik
o
TFU 1
jari di bawah pusat
o
Kandung
kemih kosong
Kala IV, pengawasan
a.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
o
Keadaan
umum baik
o
Tanda-tanda
vital : TD: 120/90 mmHg
N :
88x/menit
R :
26x/menit
T :
37o
o
Perinneum
terdapat luka episiotomi dan perineum tidak utuh.
o
Perdarahan
dalam batas normal (± 50 cc)
o
Kontraksi
uterus baik
o
TFU 1
jari di bawah pusat
o
Kandung
kemih kosong
b.
Memberitahu
ibu akan dilakukan penjahitan laserasi,
c.
Menjahit
laserasi dengan terlebih dahulu memasukan tampon ke dalam vagina, kemudian membuat jahitan pertama 1 cm
diatas ( proximal ujung laserasi ) dibagian dalam vagina kemudian mengikatkan
dengan simpul mati. memotong ujung benang yang bebas ( ujung benang tanpa
jarum ) hingga tersisa 1 cm. Meanjutkan penjahitan mukosa vagina dengan
teknik jelujur jahit kebawah kearah cincin hymen sampai jarum kedalam mukosa
vagina lalu kebawah cincin hymen sampai jarum ada dibawah laserasi, meruskan menjahit
jaringan subkutis kanan dan kiri kearah atas hingga tepat dimuka lingkaran
hymen. mengikat benang dengan membuat simpul mati didalam vagina, potong
ujung benang dan sisakan kurang lebih 1,5 cm
d.
Mengeluarkan kembali tampon yang dimasukan.
e.
Masukkan jari kelingking kedalam anus untuk memastikan apakah anus
terjahit
f.
Bersihkan daerah genetalia dengan lembut dan air DTT dan keringkan
g.
Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
h.
Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
i.
Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
j.
Melakukan pemantauan 2 jam post partum yaitu
tanda-tanda vital, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan jumlah
perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
kedua.
Hasil:
k.
Melengkapi lembar partograf.
|
No comments:
Post a Comment