Contoh Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Fisiologis

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS DI RUANG NIFAS RSUD ULIN BANJARMASIN

TAHUN 2013

Pengkajian

Hari / Tanggal               : Senin/ 06 Mei 2013

Jam                              : 10.00 wita

No. RMK                    : 1046901

A.       DATA SUBJEKTIF

1.      Identitas

a.       Identitas Istri

Nama                   : Ny. S

Umur                   : 32 tahun

Agama                 : Islam

Suku / Bangsa      : Banjar/Indonesia

Pendidikan           : SD

Pekerjaan             : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                 : Jl. Kelayan RT. 11 No.03 Banjarmasin

b.      Identitas Suami

Nama                   : Tn. R

Umur                   : 29 tahun

Agama                 : Islam

Suku / Bangsa      : Banjar/ Indonesia

Pendidikan           : SD

Pekerjaan             : Swasta

Alamat                 : Jl. Kelayan RT. 11 No.03 Banjarmasin

2.      Status Perkawinan

a.       Kawin                             : 2 kali

b.      Lamanya                         : 5 tahun dan 1 tahun

c.       Dengan suami sekarang   : Ya, suami kedua

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan baru selesai melahirkan anak kedua dan mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan jahitan pada perineum

4.      Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a.       Obstetri

1)      Haid

a)      Menarche             : 14 tahun

b)      Siklus                   : 28 hari

c)      Lamanya              : 7 hari

d)      Banyaknya           : 3 kali ganti pembalut

e)      Teratur/tidak         : teratur

f)        Dismenorhoe        : tidak pernah

g)      HPHT                  : 21-07-2012

h)      HTP                     : 28-04-2013

2)      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

P₂A₀

NO	Tahun	Kehamilan		Persalinan			Anak			Nifas
		Umur kehamilan	Penyulit	Tempat	Cara	Penolong	JK	BB	Ket
1.	2006	Preterm	Tidak ada	RS	Dg VE	Dokter	♀	3000 gr	Mati	Normal
2.	2013	Aterm	Tidak ada	RS	Spt - BK	Bidan	♀	3850 gr	Hidup	Normal

3)      Riwayat Kehamilan Sekarang

a)      Trimester I

ANC       : 1 kali di bidan  pada umur kehamilan 9 minggu

Keluhan   : pusing

Terapi     : Vitamin B₆

Nasehat   : ibu mendapat anjuran untuk istirahat yang cukup

b)      Trimester II

ANC       : 2 kali di bidan pada umur kehamilan 14 minggu dan 20

  minggu

Keluhan   : Tidak ada keluhana

Terapi     : SF 30 tablet 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1 dan Vitamin B₆ 1x1

Nasehat   : ibu mendapat anjuran makan dengan porsi sedikit namun                                   frekuensinya diperbanyak

c)      Trimester III

ANC       : 4 kali di bidan pada umur kehamilan 28, 34, 37 & 40 minggu

Keluhan   : Sering kencing

Terapi     : Tablet Fe 30 tablet 1x1

Nasehat   : ibu mendapat anjuran mengurangi minum teh dan kopi

4)      Persalinan Sekarang

Riwayat Persalinan Sekarang

a)      Jenis persalinan                                        : normal

b)      Penolong                                     : bidan

c)      Umur kehamilan pada saat persalinan       : 41-42 minggu

d)      Keadaan persalinan                                  

1)      Kala I           : berlangsung selama ± 7 jam

2)      Kala II          : berlangsung selama ± 30 menit

3)      Kala III         : berlangsung selama ± 5 menit

4)      Kala IV         : dilakukan pengawasan post partum selama 2 jam

e)      Keadaan Bayi

1)      Tanggal/ jam lahir       : 5 Mei 2013 / 12.45 wita

2)      Jenis kelamin : perempuan

3)      Berat badan               : 3850 gram

4)      Panjang badan           : 52 cm

5)      Keadaan                   : segera menangis

6)      APGAR Score          : 7.8.9

b.      Riwayat Ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih, mastitis, abses payudara serta tidak ada riwayat perdarahan post partum.

5.      Riwayat KB

Sebelum kehamilan pertama ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun. Setelah anak pertama, ibu menggunakan kontrasepsi pil kombinasi selama 4 tahun dan tidak ada masalah, ibu kemudian berhenti. Ibu menikah lagi dan sebelum kehamilan ini ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun.

6.      Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a.       Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan hepatitis.

b.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan di pihak keluarga baik dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita penyakit menurun dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.

7.      Data Biologis

a.       Nutrisi

Ibu makan jam 09.00 wita dengan dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi, ikan dan sayur.

b.      Aktivitas

Ibu sudah bisa bangun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan pelan.

c.       Personal hygine

Ibu mengatakan belum mandi, ibu hanya mengganti pakaiannya, dan mengganti pembalutnya.

d.      Eliminasi

1)      BAK : Ibu BAK 1 kali dibantu dengan kateter sementara karena blas penuh dan ibu takut untuk kencing sendiri.

2)      BAB  : Belum ada

e.       Istirahat dan tidur

1)      Malam hari     : ibu mengatakan kurang tidur, ibu hanya bisa tidur ±4-5 jam

2)      Siang hari       : ibu tidak bisa tidur, ibu hanya istirahat di tempat tidur.

8.      Data Psikologis

Ibu merasa bahagia karena bayinya lahir dengan selamat.

9.      Data Psikososial

Ibu dapat berkomunikasi dengan lancar dan ibu sangat kooperatif saat menjawab pertanyaan yang diberikan.

10.  Sosial Budaya

Ibu tidak ada pantangan terhadap makanan dan kebiasaan – kebiasaan tertentu selama masa nifas.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum            : baik

b.      Tanda-tanda vital          : - Tekanan darah         :120/80 mmHg

-  Nadi                        : 82 x/ menit

-  Pernapasan              : 22x/menit

-  Suhu                        : 36,7^oc

2.      Pemeriksaan Khusus

a.       Inspeksi

-         Rambut      : Bersih dan tidak rontok

-         Muka        :Tidak ada oedem dan tidak pucat

-         Mata         : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anaemis.

-         Hidung       : tidak ada secret

-         Mulut         : bibir tidak pucat dan tidak pecah-pecah, mukosa lembab, lidah

  bersih, gigi tidak karies

-         Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan vena jugularis.

-         Payudara   : Puting menonjol, bersih, kiri kanan simetris, dan terdapat

  hiperpigmentasi pada areola mammae.

-         Abdomen : tidak ada bekas luka operasi dan terdapat linea nigra dan

   streae

-         Genetalia   : pengeluaran pervaginam berupa lochea rubra yang berwarna                    merah dan berbau amis

-         Ekstermitas: tangan dan kaki baik kiri maupun kanan tidak terlihat edema

   dan varises

b.      Palpasi

-         Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

-         Payudara   : kolostrum sudah keluar

-         Abdomen : Involusi uterus

§  Tinggi fundus uteri            : 2 jari di bawah pusat

§  Kontraksi uterus              : teraba keras yang menandakan

   kontraksi uterus baik (+)

§  Blast                                : kosong

-         Ekstermitas: tidak teraba oedem pada kaki kiri dan kanan.

C.     ASSESMENT

P₂  A₀ nifas 8 jam post partum

D.    PLANNING

No	Tindakan/Implementasi	Rasionalisasi	Evaluasi
1.	Mengobservasi keadaan umun, tanda vital, dan involusio uterus ibu, serta menjelaskan hasilnya pada ibu.	Hak-hak pasien untuk memperoleh informasi tentang kondisi dan keadaan yang mereka alami. (Sarwono, 2009)	KU : baik TD : 120/80 mmHg N   : 78x / menit R   : 22x / menit T    : 36,7o C TFU: 2 jari ↓ pusat Lochea: rubra Kontraksi : baik
2.	Menganjurkan ibu minum 6-8 gelas sehari dan mengonsumsi buah dan sayur.	Cairan dan makanan serat ( buah dan sayur) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi. (Doenges, 2001)	Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan.
3.	Memberitahu ibu agar tidak perlu takut untuk kencing dan menganjurkan untuk tidak menahan kencing jika ada keinginan untuk kencing.	Mengosongkan kandung kencing mungkin dapat membantu kontraksi. (Sarwono, 2009)	Ibu setuju
4.	Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand dan meneruskan ASI saja selama 6 bulan serta mengajarkan ibu teknik menyusui dengan benar.	Ibu yang memberikan ASI, lebih sedikit akan mengalami masalah dengan menyusui. (Sarwono, 2009)	Ibu sudah menyusui dengan baik.
5.	Berkolaborasi dengan tim medis mengenai kondisi ibu dan pemberian obat. -         Aff Infus -         Inj ceftriaxone dihentikan -         Drip ketorolac dihentikan -         Pemberian obat oral §  Cefadroxil 3x500mg §  Paracetamol 3x1 §  Vitamin C 1x1 §  Sulfat Ferrosus 1x1	-         Cefadroxil untuk sebagai antibiotik -         Paracetamol sebagai antipiretik untuk mengurangi nyeri -         Vitamin C untuk meningkatkan daya tahan tubuh -         Sulfat Ferrosus untuk mencegah anemia (Farmakologi kebidanan, 2010)	-         Infus sudah dilepas -         Obat-obatan injeksi sudah dihentikan dan digantikan dengan obat oral.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tanggal : Selasa 7 Mei 2013 Jam   :  10.00 wita
S :	Ibu mengatakan baru melahirkan 2 hari yang lalu dan nyeri sudah berkurang, namun ibu belum mengerti mengenai kontrasepsi yang cocok untuk ibu nifas.
O :	KU            : baik TD             : 110/80 mmHg N                : 76 x / menit R                : 20x / menit T                : 36,5o C TFU           : 2 jari ↓ pusat Lochea        : rubra Kontraksi    : baik ASI             : Lancar
A :	P2  A0 nifas fisiologis Hari ke-2.
PLANNING
No	Tindakan/ Implementasi	Rasionalisasi	Evaluasi
1.	Mengobservasi keadaan umun, tanda vital, dan involusio uterus ibu, serta menjelaskan hasilnya pada ibu	Hak-hak pasien untuk memperoleh informasi tentang kondisi dan keadaan yang mereka alami. (Sarwono, 2009)	KU   : baik TD   : 110/80 mmHg N     : 76 x / menit R     : 20x / menit T     : 36,5o C TFU : 2 jari ↓ pusat Kontraksi : baik
3.	Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri dengan mandi, mengganti pakaian setiap kali selesai mandi atau ketika berkeringat dan mengganti pembalut jika kurang nyaman.	Kebersihan diri membantu mengurangi sumber infeksi dan meningkatkan perasaan nyaman pada ibu (Ayyeyeh R, 2011)	Ibu memahami apa yang disampaikan.
4.	Menganjurkan ibu menjaga kebersihan bayinya dengan mengganti pakaian bayi setiap kali pakaian basah atau kotor karena BAK atau BAB.	Hal-hal yang perlu diperhatikan ibu nifas agar terjaga kebersihannya (Suherni dkk, 2008)	Ibu setuju
5.	Menganjurkan ibu cukup istirahat	Istirahat yang cukup berfungsi mengembalikan kondisi yang sehatdan mencegah kelelahan (Mulati S., 2011)	Ibu masih kurang nyenyak tidurnya.
6.	Menganjurkan ibu menggunakan kontrasepsi seperti AKDR, Implant, Suntik progestin atau pil progestin.	Kontrasepsi yang tidak menghambat pengeluaran ASI, efektif sampai laktasi (Manuwaba, 2010)	Ibu memilih kontrasepsi pil.
7.	Berkolaborasi dengan dokter mengenai keadaan ibu. -         Ibu boleh pulang	Karena kondisi pasien lebih baik	Ibu sudah pulang