ASUHAN
KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS DI RUANG NIFAS RSUD ULIN BANJARMASIN
TAHUN
2013
Pengkajian
Hari / Tanggal :
Senin/ 06 Mei 2013
Jam :
10.00 wita
No. RMK :
1046901
A.
DATA
SUBJEKTIF
1.
Identitas
a. Identitas
Istri
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku
/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kelayan RT. 11 No.03
Banjarmasin
b. Identitas
Suami
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku
/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kelayan RT. 11
No.03 Banjarmasin
2.
Status Perkawinan
a. Kawin :
2
kali
b. Lamanya :
5 tahun dan 1 tahun
c. Dengan
suami sekarang : Ya, suami kedua
3.
Keluhan
Utama
Ibu mengatakan baru selesai
melahirkan anak kedua dan mengeluh
nyeri pada perut bagian bawah dan jahitan pada
perineum
4.
Riwayat
Obstetri dan Ginekologi
a. Obstetri
1) Haid
a) Menarche : 14 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Lamanya : 7 hari
d) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
e) Teratur/tidak : teratur
f)
Dismenorhoe : tidak pernah
g) HPHT : 21-07-2012
h) HTP : 28-04-2013
2) Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
P2A0
|
NO
|
Tahun
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||
|
Umur
kehamilan
|
Penyulit
|
Tempat
|
Cara
|
Penolong
|
JK
|
BB
|
Ket
|
|||
|
1.
|
2006
|
Preterm
|
Tidak
ada
|
RS
|
Dg
VE
|
Dokter
|
♀
|
3000
gr
|
Mati
|
Normal
|
|
2.
|
2013
|
Aterm
|
Tidak
ada
|
RS
|
Spt
- BK
|
Bidan
|
♀
|
3850
gr
|
Hidup
|
Normal
|
3) Riwayat
Kehamilan Sekarang
a) Trimester
I
ANC : 1 kali di bidan
pada umur kehamilan 9 minggu
Keluhan : pusing
Terapi : Vitamin
B6
Nasehat : ibu
mendapat anjuran untuk istirahat yang cukup
b) Trimester
II
ANC : 2
kali di bidan pada umur kehamilan 14 minggu dan 20
minggu
Keluhan :
Tidak
ada keluhana
Terapi :
SF 30 tablet 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1 dan Vitamin
B6 1x1
Nasehat :
ibu
mendapat anjuran makan dengan porsi sedikit namun
frekuensinya diperbanyak
c) Trimester
III
ANC : 4
kali di bidan pada umur kehamilan 28, 34, 37 & 40 minggu
Keluhan :
Sering
kencing
Terapi :
Tablet Fe 30 tablet 1x1
Nasehat :
ibu
mendapat anjuran mengurangi minum teh dan kopi
4) Persalinan Sekarang
Riwayat Persalinan
Sekarang
a) Jenis
persalinan :
normal
b) Penolong : bidan
c) Umur
kehamilan pada saat persalinan :
41-42 minggu
d) Keadaan
persalinan
1) Kala
I : berlangsung selama ± 7 jam
2) Kala
II : berlangsung selama ± 30
menit
3) Kala
III : berlangsung selama ± 5 menit
4) Kala
IV : dilakukan pengawasan post
partum selama 2 jam
e) Keadaan
Bayi
1) Tanggal/
jam lahir : 5 Mei 2013 / 12.45 wita
2) Jenis
kelamin : perempuan
3) Berat
badan : 3850 gram
4) Panjang
badan : 52 cm
5) Keadaan : segera menangis
6) APGAR
Score : 7.8.9
b.
Riwayat
Ginekologi
Ibu tidak
pernah menderita penyakit infeksi menular
seksual, infeksi saluran kemih, mastitis, abses payudara serta tidak ada
riwayat perdarahan post partum.
5. Riwayat KB
Sebelum kehamilan pertama
ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun. Setelah anak pertama, ibu
menggunakan kontrasepsi pil kombinasi selama 4 tahun dan tidak ada masalah, ibu
kemudian berhenti. Ibu menikah lagi dan sebelum kehamilan ini ibu tidak
menggunakan kontrasepsi apapun.
6.
Riwayat
Kesehatan Ibu dan Keluarga
a. Riwayat
Kesehatan Ibu
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes
mellitus, dan hepatitis.
b.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Ibu
mengatakan di pihak keluarga baik dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang
menderita penyakit menurun dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
7. Data
Biologis
a. Nutrisi
Ibu makan
jam 09.00
wita dengan dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi,
ikan dan sayur.
b. Aktivitas
Ibu sudah
bisa bangun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan pelan.
c. Personal hygine
Ibu
mengatakan belum mandi, ibu hanya mengganti pakaiannya, dan mengganti
pembalutnya.
d.
Eliminasi
1)
BAK : Ibu BAK 1 kali dibantu
dengan kateter sementara karena blas penuh dan ibu takut untuk kencing sendiri.
2)
BAB : Belum ada
e.
Istirahat dan
tidur
1)
Malam hari : ibu mengatakan kurang tidur, ibu hanya bisa
tidur ±4-5
jam
2)
Siang hari : ibu tidak
bisa tidur, ibu hanya istirahat di tempat tidur.
8.
Data Psikologis
Ibu merasa bahagia
karena bayinya lahir dengan selamat.
9. Data
Psikososial
Ibu dapat
berkomunikasi dengan lancar dan ibu sangat kooperatif saat menjawab
pertanyaan yang diberikan.
10. Sosial Budaya
Ibu tidak ada pantangan terhadap makanan dan kebiasaan
– kebiasaan tertentu selama masa nifas.
B. DATA
OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum : baik
b.
Tanda-tanda
vital : - Tekanan darah :120/80
mmHg
- Nadi : 82 x/ menit
- Pernapasan : 22x/menit
- Suhu : 36,7oc
2.
Pemeriksaan Khusus
a.
Inspeksi
-
Rambut : Bersih dan tidak rontok
-
Muka :Tidak
ada oedem dan
tidak pucat
-
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anaemis.
-
Hidung : tidak ada secret
-
Mulut : bibir tidak pucat
dan tidak pecah-pecah, mukosa lembab,
lidah
bersih,
gigi tidak karies
-
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan vena jugularis.
-
Payudara : Puting menonjol, bersih, kiri kanan
simetris, dan terdapat
hiperpigmentasi
pada areola mammae.
-
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi dan terdapat
linea nigra dan
streae
-
Genetalia : pengeluaran pervaginam berupa lochea
rubra yang berwarna merah dan berbau amis
-
Ekstermitas: tangan dan kaki baik kiri maupun kanan tidak
terlihat edema
dan
varises
b.
Palpasi
-
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis
-
Payudara : kolostrum sudah keluar
-
Abdomen : Involusi uterus
§ Tinggi fundus uteri :
2 jari di bawah pusat
§ Kontraksi uterus :
teraba keras yang menandakan
kontraksi
uterus baik (+)
§ Blast :
kosong
-
Ekstermitas: tidak teraba oedem pada kaki kiri dan kanan.
C. ASSESMENT
P2 A0 nifas
8 jam post partum
D. PLANNING
|
No
|
Tindakan/Implementasi
|
Rasionalisasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Mengobservasi keadaan umun, tanda
vital, dan involusio uterus ibu, serta menjelaskan hasilnya pada ibu.
|
Hak-hak pasien untuk memperoleh
informasi tentang kondisi dan keadaan yang mereka alami. (Sarwono, 2009)
|
KU : baik
TD : 120/80 mmHg
N : 78x / menit
R : 22x / menit
T : 36,7o C
TFU: 2 jari ↓ pusat
Lochea: rubra
Kontraksi : baik
|
|
2.
|
Menganjurkan ibu minum 6-8 gelas sehari dan
mengonsumsi buah dan sayur.
|
Cairan dan makanan serat ( buah
dan sayur) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi. (Doenges, 2001)
|
Ibu mengerti dan mau melaksanakan
apa yang dianjurkan.
|
|
3.
|
Memberitahu ibu agar tidak perlu takut untuk
kencing dan menganjurkan untuk tidak menahan kencing jika ada keinginan untuk
kencing.
|
Mengosongkan kandung kencing
mungkin dapat membantu kontraksi. (Sarwono,
2009)
|
Ibu setuju
|
|
4.
|
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on
demand dan meneruskan ASI saja selama 6 bulan serta mengajarkan ibu teknik
menyusui dengan benar.
|
Ibu yang
memberikan ASI, lebih sedikit akan mengalami masalah dengan menyusui. (Sarwono, 2009)
|
Ibu sudah menyusui dengan baik.
|
|
5.
|
Berkolaborasi dengan tim medis mengenai kondisi
ibu dan pemberian obat.
-
Aff Infus
-
Inj ceftriaxone
dihentikan
-
Drip ketorolac
dihentikan
-
Pemberian obat oral
§ Cefadroxil
3x500mg
§ Paracetamol
3x1
§ Vitamin
C 1x1
§ Sulfat
Ferrosus 1x1
|
-
Cefadroxil untuk
sebagai antibiotik
-
Paracetamol sebagai
antipiretik untuk mengurangi nyeri
-
Vitamin C untuk
meningkatkan daya tahan tubuh
-
Sulfat Ferrosus untuk
mencegah anemia
(Farmakologi
kebidanan, 2010)
|
-
Infus sudah dilepas
-
Obat-obatan injeksi
sudah dihentikan dan digantikan dengan obat oral.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Hari/ tanggal :
Selasa 7 Mei 2013
Jam :
10.00 wita
|
|||
|
S :
|
Ibu mengatakan baru melahirkan 2 hari yang lalu
dan nyeri sudah berkurang, namun ibu belum mengerti mengenai kontrasepsi yang
cocok untuk ibu nifas.
|
||
|
O :
|
KU : baik
TD : 110/80 mmHg
N : 76 x / menit
R : 20x / menit
T : 36,5o C
TFU : 2 jari ↓ pusat
Lochea : rubra
Kontraksi
: baik
ASI : Lancar
|
||
|
A :
|
P2 A0
nifas fisiologis Hari ke-2.
|
||
|
PLANNING
|
|||
|
No
|
Tindakan/
Implementasi
|
Rasionalisasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Mengobservasi keadaan umun, tanda vital, dan
involusio uterus ibu, serta menjelaskan hasilnya pada ibu
|
Hak-hak pasien untuk memperoleh
informasi tentang kondisi dan keadaan yang mereka alami. (Sarwono, 2009)
|
KU : baik
TD : 110/80 mmHg
N : 76 x / menit
R : 20x / menit
T : 36,5o C
TFU : 2 jari ↓ pusat
Kontraksi : baik
|
|
3.
|
Menganjurkan ibu menjaga
kebersihan diri dengan mandi, mengganti pakaian setiap kali selesai mandi
atau ketika berkeringat dan mengganti pembalut jika kurang nyaman.
|
Kebersihan diri membantu
mengurangi sumber infeksi dan meningkatkan perasaan nyaman pada ibu (Ayyeyeh R, 2011)
|
Ibu memahami apa yang
disampaikan.
|
|
4.
|
Menganjurkan ibu menjaga
kebersihan bayinya dengan mengganti pakaian bayi setiap kali pakaian basah
atau kotor karena BAK atau BAB.
|
Hal-hal yang perlu diperhatikan
ibu nifas agar terjaga kebersihannya (Suherni
dkk, 2008)
|
Ibu setuju
|
|
5.
|
Menganjurkan ibu cukup istirahat
|
Istirahat yang cukup berfungsi
mengembalikan kondisi yang sehatdan mencegah kelelahan (Mulati S., 2011)
|
Ibu masih kurang nyenyak
tidurnya.
|
|
6.
|
Menganjurkan ibu menggunakan
kontrasepsi seperti AKDR, Implant, Suntik progestin atau pil progestin.
|
Kontrasepsi yang tidak menghambat
pengeluaran ASI, efektif sampai laktasi (Manuwaba,
2010)
|
Ibu memilih kontrasepsi pil.
|
|
7.
|
Berkolaborasi dengan dokter
mengenai keadaan ibu.
-
Ibu boleh pulang
|
Karena kondisi pasien lebih baik
|
Ibu sudah pulang
|
No comments:
Post a Comment