Laman

Sunday 18 January 2015

Contoh Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Fisiologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS
DI RUANG BAYI RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
TAHUN 2013

PENGKAJIAN
Hari / Tanggal             :  Minggu/19 Mei 2013
Jam                              : 09.55 Wita
No. RMK                    : 185 30 5

A.    DATA SUBJEKTIF
1.      Identitas
a.       Identitas Bayi                  
Nama Bayi                       : By. Ny T
Umur                                : 0 Hari
Tanggal / Jam Lahir          : 19 Mei 2013 / 08.45 Wita
Jenis Kelamin                   : Laki-Laki
Berat Badan                     : 3000 Gr
Panjang Badan                 : 50 Cm
Kedudukan Anak                         : Anak Ke-2, Anak Kandung

b.      Identitas Orang Tua


Nama ibu                          : Ny. T
Umur                                : 35 tahun
Suku / bangsa                   : Banjar/Indonesia
Agama                              : Islam
Pendidikan                       :SMP
Pekerjaan                          : Mengurus Rumah Tangga
Alamat                              : Jl. Sungai Andai RT. 02, Banjarmasin


Nama Ayah                      : Tn. S
Umur                                : 31 tahun
Suku / bangsa                   : Banjar/Indonesia
Agama                              : Islam
Pendidikan                       :SMA
Pekerjaan                         : Swasta
Alamat                              : Jl. Sungai Andai RT. 02, Banjarmasin


2.      Keluhan Utama
Bayi baru lahir 10 menit yang lalu spontan belakang kepala, segera menangis dengan APGAR score 7.8.9.



3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
No.
Kehamilan
Persalinan
Nifas
Ket.
Tahun
Umur
Kehamilan
Cara
Penolong
Tempat
Jenis kelamin
1.
2000
Aterm
Spt Bk
Bidan
Klinik Bidan
Normal
Hidup
2.
2006
<20 minggu
-
-
-
-
-
KET
3.
2013
Aterm
Spt Bk
Bidan
RS
Ini
Hidup

4.      Riwayat Antenatal
a.       Trimester I
Frekuensi ANC  : 1 kali di bidan praktik mandiri
Keluhan             : terlambat haid, mual dan muntah
Terapi                 : Antasid,  Vit. B kompleks
Nasehat             : ibu mendapat anjuran untuk istirahat, makan sering tapi dengan porsi sedikit
b.      Trimester II
Frekuensi ANC  : 2 kali di bidan praktik mandiri
Keluhan             : tidak ada keluhan
Terapi                 : SF, Kalk, Vit. C, B kompleks, TT1, TT2
Nasehat             : ibu mendapat anjuran untuk makan-makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup
c.       Trimester III
Frekuensi ANC  : 4 kali di bidan praktik mandiri
Keluhan             : pusing dan mudah lelah\
Terapi                 : SF, Kalk, Inj. Vitamin B12
Nasehat             : ibu dianjurkan untuk melakukan mobilisasi bertahap dan tidak mengangkat beban yang berat.

5.      Riwayat Natal
Jenis persalinan                       : Spontan belakang kepala
Penolong                                : Bidan
Umur Kehamilan                    : Aterm
Kehamilan kembar / tunggal : Tunggal
Lama persalinan                     : Kala I            : Berlangsung ± 7 jam
                                                 Kala II           : Berlangsung ±30 menit, bayi lahir jam
                                                                         08.45 wita, segera menangis
                                                 Kala III         : Berlangsung ±10 menit plasenta lahir                                                                        lengkap dengan selaputnya
                                                  Kala IV        : Berlangsung 2 jam
Keadaan Bayi                          : Berat badan : 3000 gr
  Panjang badan: 50 cm
  APGAR score: 7.8.9
Komplikasi Persalinan                : Ibu             : Tidak ada
                                                      Bayi           : Tidak ada

6.      Riwayat Kesehatan Orang Tua
a.       Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit TBC, hepatitis, asma, diabetes melitus, jantung dan hipertensi.

b.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga dari pihak ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit TBC, hepatitis,asma, diabetes melitus, jantung, hipertensi, dan buta warna,


7.      Riwayat Kesehatan Bayi Saat Ini
Penilaian melalui Apgar Score :

Kriteria
0
1
2
1’
5’
10’
Appereance
(Warna kulit)
Biru pucat
Tubuh kemerahan, ekstremitas biru
Seluruh tubuh kemerahan
2
2
2
Pulse
(Denyut nadi)
Tidak ada
< 100 kali / menit
> 100 kali / menit
1
2
2
Grimace
(Reflek)
Tidak ada
Sedikit gerak, badan lemah
Batuk / bersin
1
1
2
Activity
 (Tonus otot)
Lumpuh
Ektermitas sedikit fleksi
Gerakan aktif
1
1
1
Respiration
 (Usaha napas)
Tidak ada
Lemah / tidak teratur
Baik, menangis kuat
2
2
2
Jumlah
7
8
9

Kesimpulan Nilai APGAR :
·         Menit ke 1           : 7
·         Menit ke 5           : 8
·         Menit ke 10         : 9

B.     DATA OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum
a.       Keadaan umum                : Baik, bayi menangis kuat
b.      Warna                               : Merah muda
c.       Berat badan                      : 3000 gr
d.      Panjang badan                  : 50 cm
e.       Apgar score                      : 7.8.9



f.       Tanda-tanda vital
-          Suhu                           : 36,8o C
-          Nadi                           : 52x/menit
-          Pernapasan                 : 148x/menit
g.      Antropometri
1)      Lingkar kepala
-          Cirkumferensia Mento-oksipitalis           : 35 cm
-          Cirkumferensia Fronto-oksipitalis           : 33 cm
-          Cirkumferensia Bregma-suboksipitalis    : 32 cm
2)      Lingkar Dada             : 33 cm

2.      Pemeriksaan Khusus
a.       Pemeriksaan Fisik
Kulit                     : Warna kemerahan, tidak terkelupas, kelembaban cukup
Kepala                  : Tidak ada caput succedenium dan cephal hematom.
Muka                    : Kemerahan dan tidak edema
Mata                     : konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik
Telinga                  : Simetris dan tidak terdapat pengeluaran secret
Hidung                 : Tidak terdapat secret dan tidak ada pernafasan cuping  hidung
Mulut                    : Tidak sianosis dan tidak ada labiopalatoschizis
Leher                    : Tidak ada benjolan dan tidak ada kaku kuduk
Dada                     : Sreteksi sterna simetris, dan tidak terdapat retraksi sterna,
  bising jantung normal
Abdomen                         : Tidak ada perdarahan tali pusat, bising usus, normal dan
  tidak kembung
Genitalia               : Testis sudah turun ke scrotum
Anus                     : (+) berlubang
Ekstremitas           : Atas               : jari tangan lengkap, tidak edema, gerakan aktif.
                      Bawah           :jari kaki lengkap, tidak edema,gerakan aktif.





b.      Refleks
1)      Refleks Moro                         : (+) baik, saat diberi rangsangan, kedua tangan dan
   kaki bayi seakan merangkul.
2)      Refleks Rooting         : (+)baik, saat diberi rangsangan pada pipi, bayi
  langsung menoleh ke arah rangsangan.
3)      Refleks Sucking         : (+) baik, bayi menghisap kuat saat diberi ASI
4)      Refleks Grasfing        : (+) Baik, pada saat telapak tangan disentuh bayi
   menggenggam


c.        Eliminasi
-          Miksi              : Belum ada
-          Mekonium      : Belum ada

C.     ASSESMENT
Bayi baru lahir fisiologis

D.    PLANNING
1.         Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara dibedong dan menunda memandikan bayi setidaknya 6 jam setelah bayi lahir.
2.         Melakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi dengan membungkus tali pusat dengan kasa steril
3.         Memberikan injeksi vitamin K 1 secara intramuscular pada paha lateral luar sebelah kiri.
4.         Memberikan tetes mata eritromisin pada bayi.
5.         Menjaga personal hygiene bayi dengan cara:
a.         Mengganti popok bayi setiap bayi habis BAB/BAK
b.        Menjaga lingkungan sekitar bayi agar tetap bersih
6.         Rawat gabung setelah 6 jam, jika kondisi bayi baik, besok boleh pulang.





CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan
Senin, 20 Mei 2013
Pukul 08.00 WITA
S= Menangis kuat, gerak aktif, BAB (+), BAK (+), bayi minum ASI on demand atau saat bayi membutuhkan.
O=
Keadaan Umum : baik
Suhu                   : 37,1oC
Nadi                   : 144 x/menit
Pernapasan         : 53 x/menit
A= Bayi baru lahir fisiologis hari ke-1
P=
1.      Mengobservasi keadaan umum dan tanda vital setiap 3 jam
2.      Memandikan bayi dan mengganti kasa pembungkus tali pusat serta mengganti pakaian bayi.
3.      Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara diberi selimut dan dibungkus atau dibedong bila setelah mandi
4.      Memberikan Asi setiap kali bayi menginginkan.
5.      Menyarankan ibu untuk membawa bayinya ke puskesmas atau fasilitas kesehatan yang lain untuk mendapatkan imunisasi dan untuk mengetahui tumbuh kembang bayi.
Pukul 10.00 WITA
Berkolaborasi dengan dokter mengenai keadaan bayi. Bayi dalam kondisi sehat dan boleh pulang.


No comments:

Post a Comment